转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者疾病进展后，将进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，此阶段恶性程度高、致死率高，年进展患者比例达74%，年全因死亡率达56%1。尽管现有治疗手段有所增加，但mCRPC患者的生存现状仍不容乐观，临床亟需寻找新的药物或者借助新的方案来改善治疗效果。目前，醋酸阿比特龙已成为国内外指南推荐的mCRPC的一线治疗选择。本期栏目，医脉通特邀湘潭市中心医院李进教授提供mCRPC病例，并邀请河南省人民医院丁德刚教授对病例进行解读点评，以飨读者。 病史
男，76岁，因“尿频尿急排尿困难等下尿路症状”就诊我院急诊。急诊行泌尿系CT检查，提示前列腺癌伴淋巴结转移，骨转移可能性大，并收入我科。
既往史
患者有高血压、Ⅱ型糖尿病、痛风性关节炎病史，目前口服阿司匹林、氯沙坦等对症治疗。
辅助检查
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实验室检查：PSA=75ng/ml。
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MRI提示：前列腺癌并膀胱、精囊腺、直肠前壁、盆底侵犯，盆腔以及腹膜后淋巴结多发转移，多发骨转移。
图1 患者MRI检查结果
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ECT提示：T10，右侧骶髂关节以及左侧第5前肋异常放射性分布，考虑骨转移可能。
图2 患者ECT检查结果
图3 患者穿刺病理检查结果
诊断结果
mHSPC，分期cT4N1M1b。
治疗过程
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2020年9月，予以患者“ADT+比卡鲁胺”方案。治疗3个月后，PSA从75ng/ml降至2.24ng/ml，未达到理想值；睾酮为0.13ng/ml，达去势水平。
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2021年1月，患者出现骨痛截瘫症状。
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2021年2月，患者再次入院治疗，PSA为19.2ng/ml（出现快速反弹），全身骨扫描提示全身多处骨转移（新增病灶大于≥2处）。
图4 2020年9月-2021年2月患者PSA检查结果
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经过5个月的“ADT+比卡鲁胺”治疗，患者快速进展至mCRPC阶段。于是，患者改用“ADT+原研醋酸阿比特龙+泼尼松”方案。优化方案后，PSA由19.2ng/ml降至1.89ng/ml，PSA应答率良好。
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2022年11月，患者来院复查，PSA降低显著，几乎接近于“0”ng/ml，且无其他不良反应。
图5 2021年2月-2022年11月患者PSA检查结果
病例分析
结合PSA和Gleason评分等因素，判定该患者属于高危/低瘤负荷mHSPC。因为年龄大、经济收入一般、化疗药物毒性大等问题，患者及其家属要求采用“ADT+比卡鲁胺”治疗方案。治疗3个月后，患者病情得到一定控制，睾酮达去势水平。遗憾的是，PSA虽从75ng/ml降至2.24ng/ml，但未达到理想值。传统内分泌治疗仅5个月，患者便快速进展至mCRPC阶段。针对高基线PSA的患者，医患共同治疗目标是“快速起效，活得更长，活得更好”。可以看到，该患者进入mCRPC阶段后，立刻更换为含原研醋酸阿比特龙的方案，PSA值几乎为0，实现了PSA迅速、深度、持久下降。
随着醋酸阿比特龙、恩扎卢胺等新型内分泌药物被获批用于mCRPC的治疗，临床医生也面临一个关键的挑战：如何为特定的患者选择最佳的治疗方案。加拿大的一项RCT研究显示2，对比B组（一线恩扎卢胺，二线醋酸阿比特龙），A组（一线醋酸阿比特龙，二线恩扎卢胺）可显著延长患者PSA进展时间。
图6 加拿大的一项RCT研究结果
对于超高龄前列腺癌患者，药物选择的重要考量因素为安全性，治疗方式选择需慎重。AQUARiUS前瞻性研究表明3，在mCRPC患者报告的不良事件中，醋酸阿比特龙疲劳、认知障碍恶化的比例显著低于恩扎卢胺组。
图7 AQUARiUS前瞻性研究结果
综上所述，阿比特龙已逐渐站稳mCRPC一线治疗基石的地位，期待未来醋酸阿比特龙联合其他新型药物的治疗方案能够更好地延长mCRPC患者的生存期，改善其生存质量。
李进 教授
湘潭市中心医院
本例患者传统内分泌治疗效果不佳，提示对高危mHSPC患者，临床应采取更加积极主动的一线治疗方案，从而延长患者激素敏感时间。过去，mHSPC的治疗方式仅有ADT、化疗等，或是疗效不尽如人意，或是副作用严重。幸好，新型内分泌药物的出现改变了这一局面，例如阿帕他胺+ADT。
阿帕他胺+ADT 能为mHSPC患者带来良好生存获益，能够改善总生存期、影像学无进展生存时间等。根据TITAN研究4，阿帕他胺方案可降低 mHSPC 患者进入mCRPC的风险达66%。基于多项数据，阿帕他胺方案已被国内外指南推荐为mHSPC患者的标准治疗。另外，最新国际指南不再推荐比卡鲁胺作为mHSPC标准一线治疗选择5。
图8 TITAN研究结果
新型内分泌治疗已经成为mHSPC 的一种基本治疗，能够让患者从“第一棒”就获得巨大的领先优势。另外，我们可以看到该患者进入mCRPC阶段后，立即更换为含原研醋酸阿比特龙（泽珂®）的治疗方案，随访至今，病情趋于稳定。COU-AA-302 研究提示6，患者一旦确诊进入mCRPC阶段，尽快使用醋酸阿比特龙，获益更大。因此，“好药更应早用”， 用好醋酸阿比特龙，将最大程度地使患者受益。
丁德刚 教授
河南省人民医院泌尿外科科主任 医学博士 硕导
中国医师协会泌尿外科医师分会常委
中国医师协会医学机器人学会委员
中华医学会泌尿外科分会微创学组委员
中国医师协会泌尿外科分会微创（机器人）学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
中国研究型医院学会泌尿外科分会委员
中国医疗器械行业协会泌尿外科专业委员会理事
海峡两岸医药交流协会泌尿外科专业委员会委员
河南省医师协会泌尿外科医师分会会长
河南省医学会泌尿外科专业分会副主任委员
河南省抗癌协会泌尿外科专业委员会副会长
河南省微创外科学会常委
原研醋酸阿比特龙（泽珂®）的疗效及安全性已获临床广泛认可。上述的病例提醒我们，针对mCRPC患者的治疗应尽早使用醋酸阿比特龙，缓解影像学病灶、使PSA深度持久降低。时间就是生命，高危前列腺癌患者的优化治疗，已经“珂”不容缓！
参考文献：
1. Howard I. Scher, et al. PLoS One. 2015; 10 (10): e0139440.
2. Khalaf DJ, et al. Lancet Oncol, 2019; 20: 1730-39.
3. Thiery-Vuillemin A, et al. Eur Urol. 2020 Mar;77(3):380-387.
4. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2017;377:352-360.
5. Chi KN, et al. Presented at ASCO-GU 2021 Virtual Scientific Program.
6. Mottet N, et al. EAU/ESTRO/ESUR/SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2022.
7. Miller K,et all. European Urology, 2018, 74(1): 17-23.
